1.气管插管喉镜Shikani喉镜在困难气管插管中的临床运用
2.人工肛门的护理调适
3.紫铜管怎样处理才能变亮变新
气管插管喉镜Shikani喉镜在困难气管插管中的临床运用
围手术期保证患者呼吸道通畅和有效通气至关重要，往往因为对插管困难估计不足，麻醉不当导致窒息意外发生，应引起麻醉医师的重视［1］。近年来，由于视频技术和光导纤维的发展，新的插管设备和技术不断出现，给麻醉医师处理困难气道提供了新的有效途径。2011年使用Shikani喉镜行困难气管插管，并获得满意效果。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2011年4～10月收治完成全麻气管插管术患者3567例，其中25例患者因其他因素未完成常规气管插管，均尝试使用Shikani喉镜进行气管插管。其中男14例，女11例；年龄18～65岁；体重41～95kg；择期手术18例，急诊手术7例；术前评估存在困难气道17例，不存在困难气道8例；保留自主呼吸插管5例。
麻醉方法：患者入手术室后，开通静脉通道，常规ECG、BP、SPO2监测，面罩持续充分吸氧去氮。同时，采用2mg/kg，1μg/kg及咪唑安定0.02mg/kg进行静脉注射麻醉。若面罩吸氧可维持患者通气正常，则继续静注维库溴铵0.08mg/kg并利用Macintosh喉镜在3分钟后进行气管插管。记录喉镜下显露分级(Cormack & Lehane分级法：1级可见大部分声门；2级只见声门后缘；3级只见会厌；4级会厌也看不见)。如经两次插管均失败，则使用Shikani喉镜尝试插管。有时候需保留自主呼吸试用Shikani喉镜插管，同时仔细监察SPO2变化，若SPO2＜90%，则给予面罩吸氧。
操作方法：Shikani喉镜(美国CLARUS MEDICAL公司生产)是一种可视可塑硬光纤喉镜，包括纤维光导镜杆、目镜、独立光源及气管导管固定器。其镜杆呈“丁”型，包裹在一层具延展性的不锈钢里，柔韧性及可塑性均较好。而其金属杆里则密封着纤维光导束，纤维光导束的图像载频达到30000，因此成像清晰。根据性别选择合适的气管导管，用无菌石蜡油使Shikani喉镜镜杆和气管导管均匀润滑，镜头涂抹防雾油，根据导管型号将气管导管锁在镜杆不同部位，头端突出镜头外0.5～1.0cm。同时，气管导管固定器还附带接口，以便保留自主呼吸者在插管时可自由吸氧。插管应保持患者头部中立，操作时，医生位于患者左侧，用左手打开患者口腔并向上向前提起患者下颌，右手持喉镜从患者左侧口角进入并顺时针旋转向前推进。保持导管前端始终位于中线位置，并在颈部正中寻找最亮点，找到最亮点后通过目镜确认纤维喉镜前端所在位置，如其位于声门上方或已进入气管，则将气管导管沿镜杆顺入气管内，左手固定好气管导管，右手握住镜柄向前向下退出镜杆，利用听诊法及ETCO2监测曲线确定导管的正确位置。需要由对Shikani喉镜有丰富经验的麻醉医师来完成上述操作。同时，还要对插管成功率、插管时间、插管期间患者生命征变化及插管并发症进行观察记录。
结果
25例患者中经使用Shikani喉镜插入气管导管者24例，其中23例一次试插成功(92%)，插管时间10～32秒，1例患者因口腔内分泌物过多，肥胖，舌体大，光点不清，目镜下寻找声门困难改行直接喉镜下气管插管。另外1例患者系脑外伤昏迷，颈椎无法活动，小下颌，面罩通气困难，保留自主呼吸插管，经3次试插方成功，插管时间183秒。插管过程中，所有患者生命体征平稳，SPO2均保持在90%以上，术后随访未见插管所致的并发症。
讨论
作为一种光导纤维可塑芯喉镜，Shikani可视喉镜具有镜杆硬度及可塑性良好，并具备光杖及纤维支气管镜等优点，所以临床适用于高难度的气管插管［2］，如张口困难、颈部伸展受限、颈粗短、牙缺失、腭裂、小下颌、喉头升高等情况。
本组25例患者均由对Shikani喉镜有经验丰富的麻醉医师来操作，除1例患者未成功完成气管插管外，其余患者都成功完成气管插管，总体成功率96%。1例未成功插入，可能是由于患者口腔分泌物过多，肥胖、舌体大，目镜看不清，口内空间严重受限，经3次试插未成功，就改用直视下普通喉镜完成气管插管。本组资料显示，麻醉诱导插管前和气管插管完成时，HR和MAP无明显较大变化，说明间接喉镜的血液动力学改变比直接喉镜更轻。可能是因为由于口腔、咽和气管轴线不需要一致，对舌根的作用力更小。直接喉镜遇到困难插管相比普通气管插管需要更大的力量［3］。
Shikani喉镜也有自身的缺点，如不能用于经鼻插管，价格贵，准备复杂，培训时间长等。但其可塑性强，操作时容易通过调控气管导管前端的弧度以适合不同的气道特点，并经光斑引导和目镜直视确定声门，不仅迅速，而且准确到位，对于上述高难度插管尤为适用。本组病例显示1次插管成功率(92%)，说明Shikani喉镜使用方便，插管成功率高。传统的直接喉镜在处理此类气管插管时多采用清醒、盲探、逆行等方法，不但费时费力，而且对咽喉黏膜损伤大。目前，采用纤维支气管镜已成为完成高难度气管插管的金标准，几乎适用所有困难气道，且损伤小，成功率高。临床工作中处理困难气道的方法很多，麻醉医师必须熟悉2～3种以上的工具，同时在处理困难气道时，应遵循困难气道管理专家共识，确保患者紧急情况下的通气安全［4］。
综上所术，Shikani喉镜是一种具有光导可视可塑性，操作简单，安全性及插管成功率高的设备，在困难气道方面具有较多优势，值得推广使用。
参考文献
1徐启明.临床麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社.2005:34.
2Shukry M,Hanson RD,Koveleskie JR,et al.Management of the difficult pediatric airway with Shikani Optieal Stylet［J］.Paediatr Anaesth,2005,15(4):342-345.
3石学银.视频插管设备及临床运用［C］.昆明:2011年全国口腔麻醉学术年会论文汇编,2011:65.
4中华医学会麻醉学分会.困难气道管理专家共识［J］.临床麻醉学杂志,2009,25:200-203.
人工肛门的护理调适
住院期间，医师及护士会有较为细致的宣教及指导；但出院回家后，更多的时间需要患者本人及家属自我保养及护理。学会正确、合理、有效的保养及护理，能使人造肛门保持持久通畅、促进排便规律的养成，从而提高患者的生活质量与信心！日常生活中，对人工肛门的护理及保养需注意以下几点：1.心理调节从心理上要接受既成的事实，要认识到人工肛门是疾病治疗的一个组成部分，认识到通过正确的护理与保养，带着人造肛门依然能够恢复正常的生活及工作。2.扩张人工肛门做到每天扩张人工肛门，防止人工肛门狭窄，甚至肠梗阻的发生。家里可自备石蜡油及医用橡胶手套（药店有售或医院可配），患者或家属用沾石蜡油的小指缓缓伸入人造肛门中，停留1分钟，然后换示指缓缓伸入人工肛门，停留1分钟，切忌暴力伸入，若久不扩张，人工肛门可出现狭窄，这时扩张时更需要缓慢、轻柔，扩张时可能有胀感，只要坚持每天扩张一次，能杜绝人工肛门狭窄的发生。3.饮食指导饮食应荤素搭配，适量食用绿叶蔬菜，增加大便的量，可起到从内部扩张人工肛门的作用，同时，粗纤维食物可促进大便成形，促使规律排便，有利于护理。4.人工肛门袋的选择目前市面上人工肛门袋型号较多，价格不一。患者可根据经济条件及大便性状选择合适的人工肛门袋，并不一定都需要选择最贵的。若长期使用人工肛门袋，易产生周围皮肤红肿，更换人工肛门袋时需要温水轻擦，然后可涂擦锌氧油或人工肛门保护粉护理皮肤。5.预防并发症造口旁疝是人工肛门患者远期常见的并发症，表现为人造肛门及周围组织外凸，形成半球形包块。在日常护理中，可使用人工肛门托带适当保护，防止局部肠管过度外凸，甚至形成造口旁疝，严重者可导致继发肠梗阻！若造口疝影响排便通畅，建议门诊就诊，必要时需行造口旁疝修补！
紫铜管怎样处理才能变亮变新
威海云清化工开发院；唐学美云清牌 铜材抛光液用途：清除铜材表面产生的锈斑、暗污色、各种污垢等，增加光泽，呈现金**。特点：常温浸泡，使用方便。用法：本品为工作液；小工件浸泡时间约0.5—1分钟；大件浸泡可根据污垢情况适当延长，一般不超过2分钟；浸泡完毕，捞出用5%的氨水溶液中和，清水冲净，风干或晾干，为保持长期效果，请用“云清牌铜材护膜液”封闭保护。包装：塑料瓶，1千克/瓶，24瓶/箱；塑料桶，25千克/桶。云清牌 铜材滚筒抛光液用途：用于含铜量为46％、59％、68％铜锌合金表面滚光加工，主要针对不易变形的工件。特点：由清洗剂、光亮剂、缓蚀剂、表面活性剂等复配而成，光泽性好，使用方便。用法：将抛光液（06205）按零件重量的1％倒入装有铜零件的滚筒中，然后加入10-20倍水（也就是抛光液：水=1：10-20稀释后使用）。2、滚筒滚动抛光，时间以工件光亮为准，约20分钟，将抛光液排除，用水冲洗干净，离心甩干、风干或晾干即可。3、滚筒内可不用磨料。包装：塑料瓶：1千克/瓶、24瓶/箱；塑料桶：25千克/桶，40千克/桶云清牌 紫铜酸洗抛光液用途：本品适用于紫铜（又称红铜）酸洗抛光，清除铜表面氧化层、暗污色及锈斑各种污垢等，增加铜表面光泽。特点：针对性更强，常温浸泡，酸洗抛光一次完成，和普通酸洗液相比，处理后工件表面光泽更优。用法：1、处理工艺：酸洗抛光——水洗——中和——水洗——防变色处理——蒸馏水洗2、 品为工作液，小工件浸泡时间为0.5-1分钟，大工件可根据表面污垢或实际要求适当延长浸泡时间，至光亮为止，一般不超过5分钟。浸泡完毕取出水洗净，用5％氨水中各3～5分钟，清水冲净（最好离心甩干），再用“铜防变剂”浸泡5～10分钟，取出蒸馏水洗净，离心干、风干、晾干。3、工件表面光泽不够可在新液体里重新抛光，可获得满意效果包装：塑料瓶，1千克/瓶，24瓶/箱；塑料桶，25千克/桶。云清牌 黄铜钝化液用途：清除黄铜表面的污斑和色变；全面钝化，提高抗腐蚀性能，处理后，整体颜色均匀一致，呈现金**。特点：常温浸泡，使用方便。用法：本品为工作液；小工件浸泡时间约0.5—1分钟；大件浸泡可根据污垢情况适当延长，一般不超过2分钟；浸泡完毕，捞出用5%的氨水溶液中和，清水冲净，风干或晾干，为保持长期效果，请用“云清牌铜材护膜液”封闭保护。包装：塑料瓶，1千克/瓶，24瓶/箱；塑料桶，25千克/桶。云清牌 铜清洗液用途：清除铜制品表面的油污、抛光膏、各种石蜡油、硅油等。除油脱脂一步完成，具有除油彻底，经济高效等特点，最终使产品表面清洁干净。适用于各种型号铜、铝、不锈钢、碳钢等金属及陶瓷、塑料等各种非金属。特点：对水使用，近中性，去污能力强，洗后保持铜不变色。具有使用浓度低（2%~5%）、除油速度快（3~5分钟）、成本低、效率高等特点。用法：根据脏物严重程度，将清洗液配制成2%~5%（重量比）的水溶液，常温或加热到60°С~90°С后使用（浓度和温度越高除油效果越好），将待处理件浸泡在上述的清洗剂中擦洗或刷洗零件表面，或用清洗机喷淋清洗待处理件3分钟~5分钟，至油污清洗干净为止，清水冲洗干净；清洗抛光膏（蜡）或其它蜡质污垢，最好用热水，确保蜡被液化，易于乳化清除。包装：塑料瓶，1千克/瓶，24瓶/箱；塑料桶，25公斤/桶。云清牌 铜材防变色剂用途：用于各种铜零件表面的防变色处理，使铜材经各种加工后长时间保持原有色泽，避免出现红斑、绿斑等各种斑点，适用于各种型号的黄铜、紫铜、青铜、白铜。特点：具有操作简单、使用寿命长、速度快、成本低、效率高等特点。 用法：原液使用,将除油除锈或抛光后的待处理件浸泡在上述液体中常温处理5~20分钟，取出用蒸馏水冲洗干净，晾干包装。包装：塑料瓶，1千克/瓶，24瓶/箱；塑料桶，25公斤/桶。云清牌 铜清洗除锈液用途：用于清除铜件表面的红锈、绿锈、各种色斑、黑色变色层等污垢，恢复铜件原有的光亮状态，特别适用于铜件各种机加工后的清理，最终使产品表面清洁干净、光亮如初。适用于各种铜材。特点：除油、除锈、除色斑一步完成，操作简单、速度快、效率高，对金属基体的腐蚀小、缓蚀率高，过程中没有酸雾。用法：1、原液使用，将零件浸泡在溶液中，常温（15~25度）处理2~10分钟或更长时间（由材质、污垢和处理要求而定），为了提高清除色斑、变色层和锈的速度，在处理过程中可以用毛刷等工具刷洗工件表面至表面色斑、变色层、锈完全清除干净为止，然后用水将表面冲洗干净。2、经上述处理后的铜零件表面容易变色，要长时间保持原有色泽，必须进行防变色处理。包装：塑料瓶 ：500克，40瓶；塑料桶：25公斤/桶。云清牌 铜拉伸油用途：适用铜及铜合金制品的拉伸、冲压等工艺。 特点：粘度低，润滑效果卓著，无划伤，无破边，有利于保护模具。用法：根据金属塑性加工工艺的要求，可采用多种不同形式的涂油方法（如辊涂、檫涂、刷涂等）。包装：塑料瓶：1升/瓶，24瓶/箱；塑料桶：25升/桶。云清牌 铜拉拔油用途：适用于铜及铜合金金属制品的拉拔工艺。特点：粘度低，润滑、冷却效果卓著，光洁度高，减轻加工难度、提高工作效率、保护模具。用法：按常规拉拔方法使用。包装：塑料瓶：1升/瓶，24瓶/箱；塑料桶：25升/桶。云清牌 铜成型加工油用途：适用于铜及铜合金金属制品的成型加工使用。特点：润滑、冷却、保护模具、光洁度高、无划伤、无拉断提高工作效率。用法：根据具体成型工艺要求可采用多种涂油方法。包装：塑料瓶：1升/瓶，24瓶/箱；塑料桶：25升/桶。云清牌 防锈型铜防变色剂用途：主要用于铜及铜合金的工序间防变色，具有防变色、脱水、防锈三重功效。特点：具有良好的防变色能力，有一定的除指纹效果。用法：根据各种加工工艺的要求，可采用多种不同形式的涂油方法（如刷涂、喷涂、浸涂、辊涂等）。如用于抛光后铜件的防变色，经中和清洗后，将工件直接涂油，即能达到防变色效果。包装：塑料瓶：1升/瓶，24瓶/箱；塑料桶：25升/桶。云清牌 铜材护膜液用途：用于铜及铜合金等有色金属（铝、锌、镁、镉、铬）抛光后的保护，形成透明保护硬膜，防止金属侵蚀变色发暗，增加光泽，避免手印污染，同时具有装饰功能。特点：安全方便，经济实用，1千克本品可处理约20平方米。用法：根据铜材表面的实际情况，先将表面的油迹、污垢等清洗干净，待完全风干或晾干后，再用本品。可以刷涂、喷涂、浸泡方式，然后风干、晾干或烘干。包装：塑料瓶，喷雾瓶：600毫升/瓶，40瓶/箱，1升/瓶，24瓶/箱；塑料桶，25升/桶。云清牌 黄铜修复液用途：用于黄铜或镀铜材料及制品硬表面的划伤修复、酸洗钝化产生的花斑修复、保护与上光，使表面颜色均匀一至、避免大气、酸碱侵蚀和手印污染，延长使用寿命，提高物品价值。如黄铜板材、装饰管、护栏、设备等各种需要表面修复防护光亮美观的场合。特点：本品具有优异的耐中、低温性能，常温条件下自干，硬度高、光泽高、附着力强、耐候性强、耐热性好等优点，，节约能源，并能达到美化产品的效果。 用法：1、据工件大小和形状，可以采用喷涂、刷涂、浸泡等方法，涂装前，工件确保干燥清洁；2、本品在使用时不能和酸、碱、胺类等物质接触，以免影响成膜质量；3、原液使用，如欲稀释，请选用 “云清牌修复液专用稀释剂”；4、本品1升可以施工大约30平方米。包装：喷雾瓶：600毫升/瓶，40瓶/箱；塑料瓶：1升/瓶、24瓶/箱；塑料桶：25升/桶云清牌 铜及铜合金电解抛光液用途：本品适用于铜及铜合金的电解抛光，抛光亮度高，光泽持久。 特点： 抛光效率高，质量好，数分钟内可抛出高光泽。可以优先溶解掉金属表面的形变层位错，空穴聚积等电位组织，从而得到等电位表面，使铜及铜合金的耐蚀性能大大提高。抛光需要调压器、整流器、电解槽等装置。用法：原液使用，铅版做阴极（负极），工件做阳极（正极），温度室温至50度，电流密度15-50安培平方分米，电压2-5伏，时间几分钟至十几分钟。工艺流程：化学除油→热水洗→冷水洗→电解抛光→热水洗→冷水洗→钝化→冷水洗→热水洗→热纯水洗 。备注：可根据实际情况，调整部分工艺流程。 包装：塑料瓶：1千克/瓶、24瓶/箱。本院有酸洗钝化膏、不锈钢护膜液、不锈钢光洁水、不锈钢电解抛光液、脱漆脱胶剂、除锈防锈光亮膏等几百种产品，
